Familienfragebogen
Application Form for Family Questionnaire Zutreffendes bitte ankreuzen Bitte in Druckschrift ausfüllen.

Angaben zur Person des Antragstellers

Familienname:

Vorname:

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

Land/ Bundesland:

Private Telefonnummer (mit Vorwahl):

Alternative Telefonnummer (mit Vorwahl):

Fax:

E-Mail:

Wann sind Sie am besten telefonisch zu erreichen:

Alter:

Staatsangehörigkeit:

Religion:

Sind Sie zur Zeit berufstätig? ja � nein �

Beruf:

Arbeitszeit: von ........................ bis ........................ Uhr

Angaben zum Ehepartner/ Lebenspartner ( * ) (nur bei Abweichungen zum Antragsteller einzutragen)

(*) Familienname:

Vorname:

(*) Straße und Hausnummer:

Alter:

Staatsangehörigkeit:

Religion:

Ist er/ sie zur Zeit berufstätig? ja � nein �

Beruf:

Arbeitszeit: von ........................ bis ........................ Uhr

Angaben zu den im Haushalt lebenden Kindern

Vornamen der Kinder w./m.

Geburtsdatum

Kindergarten

Schule

von .............. bis .............. Uhr

ist zu betreuen

1

�

�

�

2

�

�

�

3

�

�

�

4

�

�

�

5

�

�

�

Wohnverhältnisse der Familie

Mietwohnung � Eigentumswohnung �

mit ........ Zimmern und ................. qm Wohnfläche

Einfamilienhaus/ Doppelhaushälfte �

mit .........Zimmern und ................. qm Wohnfläche

Sonstige Wohnverhältnisse (z.B. Bauernhof, o.ä.)

Haben Sie einen Garten?

ja

�

nein

�

Hauptstadt / Landeshauptstadt

�

Zentrum

�

Randgebiet

�

Großstadt

�

Zentrum

�

Randgebiet

�

Kleinstadt

�

Nächste größere Stadt ............................ , ............. km entfernt.

ländliche Gegend

�

Nächste größere Stadt ............................ , ............. km entfernt.

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Lebensverhältnisse der Familie
Haben Sie Besonderheiten in Ihrer Lebensführung? (z.B. Diabetes, Vegetarier, ein behindertes Familienmitglied etc.)
Welche Sprache wird überwiegend in der Familie gesprochen?
Werden auch andere Sprachen gesprochen? Wenn ja, welche!
Wird in der Familie geraucht?					ja �			nein �
Darf das Au-Pair bei Ihnen rauchen?					ja �			nein �
Hobbys der Familie: Hobbys der Kinder:
Haben Sie Haustiere? Wenn ja, welche Haustiere halten Sie?
Ihre Leistungen an das Au-Pair
Übernahme der Kosten für den Sprachkurs					ja �			nein �
Beteiligung an den Kosten für den Sprachkurs					ja �			nein �
Übernahme der Kosten für die Anreise oder Abreise					ja �			nein �
Beteiligung an den Kosten für Anreise oder Abreise					ja �			nein �
Mitnahme des Au-Pair bei Urlaubsreisen					ja �			nein �
Wo wird das Au-Pair bei Ihnen untergebracht sein? (Eine kurze Beschreibung des Zimmers inkl. der Ausstattung, ggf. Fotos)
Zimmer mit ..................qm mit separatem Bad �					mit Badbenutzung �
Die Aufgaben des Au-Pair im Haushalt
Einfache Gerichte zubereiten	�	Backen				�	Betten machen			�
Wäsche waschen	�	Bügeln				�	Haustiere versorgen			�
Einkaufen	�	Aufräumen				�	Staubsaugen			�
Ihre Angaben zu weiteren Aufgaben des Au-Pair:
Die Aufgaben des Au-Pair bei der Kinderbetreuung
Säuglingspflege			�	Babysitting					�
Kinder beschäftigen, mit den Kindern spielen, spazieren gehen			�	Kinder zum Kindergarten/ zur Schule bringen, abholen					�
Bei den Hausaufgaben beaufsichtigen			�	Kinder anziehen, zu Bett bringen					�
Mitnahme des Au-Pair bei Urlaubs- und Geschäftsreisen zur Betreuung der Kinder									�
Unser zukünftiges Au-Pair wird: meistens � oft � manchmal � selten � mit den Kindern allein sein
Babysitting ist bis zu: einmal � zweimal � dreimal � pro Woche notwendig Der Zeitaufwand für Babysitting ist den 30 Wochenarbeitsstunden in Deutschland und den 25 Wochenarbeitsstunden in Österreich anzurechnen!
Ihre Angaben zu weiteren Aufgaben des Au-Pair:
In unserem Haushalt beschäftigen wir eine Haushaltshilfe					ja �			nein �
Wie oft ist die Haushaltshilfe bei Ihnen in der Woche beschäftigt? 1 x � 2 x � 3 x � 4x � 5 x � täglich �

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Ihre Rahmenbedingungen an das Au-Pair
Ab wann möchten Sie ein Au-Pair aufnehmen? Monat : Jahr :
Wie lange möchten Sie das Au-Pair aufnehmen? 3 Monate � 6 Monate � 1 Jahr � Anmerkung: Bei einem Aufenthalt von 12 Monaten in der Gastfamilie steht dem Au- Pair 4 Wochen bezahlter Urlaub zu.
Welches Alter sollte Ihr zukünftiges Au-Pair haben? Vermittelbare Alter der Au-Pair in Deutschland 18 bis 24 Jahre, in Österreich 18 bis 28 Jahre 18 bis 20 � 20 bis 22 � 22 bis 24 � 24 bis 28 �
weibliches Au- Pair �		männliches Au- Pair �			von beiden Angebote erwünscht �
Benötigt das Au-Pair für die Tätigkeit bei Ihnen einen Führerschein?		unbedingt �		wenn möglich �			nicht notwendig �
Würden Sie dem Au-Pair ein Auto zur Verfügung stellen? (Hierzu ist die Führerscheinregelung in Deutschland zu beachten!)		ja �			nein �
Wir interessieren uns für folgende Au-Pair-Bewerber/innen aus der Au-Pair Galerie:
	Name	Alter				Land
1
2
3
Sonstige Angaben
Öffentliche Verkehrsmittel erreicht man in .........................Minuten, ca. ....................Meter zu .......................................................... (S- oder U-Bahn, Straßenbahn, Bus)
Besteht die Möglichkeit einen Sprachkurs in der näheren Umgebung zu besuchen ?			ja �		nein �
Waren Sie bereits Gastfamilie für Au-Pair?			ja �		nein �
Wie viele Au-Pairs haben Sie schon beschäftigt?
Aus welchen Ländern kam/en dieses/ diese Au-Pairs?
Waren Sie mit diesen Au-Pairs allgemein zufrieden?			ja �		nein �
Wenn nein, aus welchen Gründen wurde das Au-Pair Verhältnis beendet?
Wie haben Sie von unserer Agentur erfahren? Von einer anderen Familie � Durch Werbung � aus dem Internet �
Sind Sie bereits Kunde der Au-Pair- Agentur CHANCE gewesen?			ja �		nein �
Ich habe mich außer bei der Au-Pair Agentur CHANCE auch bei anderen Agenturen um ein Au-Pair beworben			ja �		nein �
Zuständiges Agentur für Arbeit oder Zuständiger AMS Österreich			Stadt / Landkreis ..................................................................		Telefonnummer mit Vorwahl ..................................................................
Zuständiges Ausländeramt			Stadt / Landkreis ..................................................................		Telefonnummer mit Vorwahl ..................................................................
Geben sie bitte weitere Einzelheiten über Ihre Familie auf einem gesonderten Blatt an (z.B. Ortsbeschreibung, erwartete Mithilfe sowie Ihre Vorstellungen gegenüber dem Au-Pair betreffend). Fügen Sie auch Fotos Ihrer Familie bei!

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Versicherungsangebote
Wir bieten Ihnen hiermit die Möglichkeit, von den folgend aufgeführten Versicherungsunternehmen und Versicherungsmaklern die Unterlagen zur Absicherung Ihres zukünftigen Au-Pair kostenlos anzufordern. Sie erhalten über unsere Agentur die Anträge zur privaten Kranken-, Unfall- und Haftpflichtversicherung von den ausgewählten Versicherungsunternehmen. Haben Sie bitte Verständnis, dass wir keine Beratung bei der Versicherungsauswahl übernehmen können, informieren Sie sich bitte vorab über die angebotenen Leistungen und Preise.
Büro Dr. Walter GmbH Au-Pair-Society e.V. Member http://www.reiseversicherung.com				�	Care Concept Versicherungsmakler AG Au-Pair-Society e. V. Member http://www.care-concept.de/					�
Au-Pair Assekuranz http://www.au-pair-assekuranz.de				�	Hanse-Merkur Reiseversicherung a.G. http://www.hmrv.de					�
Datenschutz und rechtlicher Hinweis: Die Au-Pair Agentur CHANCE übernimmt keinerlei Haftung, weder durch das Au-Pair verursachte Schäden am Eigentum der Gastfamilie noch für die Einhaltung von Zusagen des Au-Pair gegenüber der Gastfamilie. Die erfassten Daten werden streng vertraulich behandelt, es erfolgt keine Weitergabe an Personen, Firmen und Institutionen die außerhalb des Vermittlungszyklus stehen. Ich bin damit einverstanden, dass die von mir gemachten notwendigen Angaben elektronisch gespeichert, verarbeitet und zur Abwicklung der Vermittlung an geprüfte Partneragenturen und die deutschen bzw. für Österreich zuständigen Behörden weitergegeben werden.
Ich erkläre mit meiner Unterschrift, dass alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen, sowie auftretende Änderungen der im Familienfragebogen angegebenen und zur Vermittlung eines Au-Pair notwendigen Angaben unverzüglich der Au-Pair Agentur CHANCE mitteile. Von den Bedingungen zur Aufnahme eines Au-Pair durch das Merkblattes Au-pair in Österreich des Arbeitsmarkservice Österreich haben wir Kenntnis genommen und werden diese einhalten. Wir als Gastfamilie verpflichten uns, für das Au-Pair sofort nach dessen Ankunft in der Bundesrepublik Deutschland oder Österreich, eine private Kranken- und Unfallversicherung abzuschließen, das Au-Pair bei den notwendigen Anmeldungen zur Erlangung der Aufenthalts- und Arbeitsgenehmigung zu unterstützen .
Ort, Datum Unterschrift
Liebe Gastfamilie! Der nachfolgende Zeitplan soll dem im allgemein üblichen Tagesablauf wiedergeben den Ihr zukünftiges Au-Pair bei Ihnen haben wird. Selbstverständlich können im nachhinein Änderungen im Tagesablauf eintreten, aber als ersten Anhaltspunkt wird das zukünftigen Au-Pair folgende Beschäftigungszeiten und Aufgaben haben.
	Montag	Dienstag	Mittwoch			Donnerstag	Freitag	Samstag	Sonntag
7.00 Uhr
8.00 Uhr
9.00 Uhr
10.00 Uhr
11.00 Uhr
12.00 Uhr
13.00 Uhr
14.00 Uhr
15.00 Uhr
16.00 Uhr
17.00 Uhr
18.00 Uhr
19.00 Uhr
20.00 Uhr
Abend
© 1997 – 2015 Au - Pair – Agentur CHANCE Mitglieds- Nr. 055 Au- Pair- Society e. V.

Stand 05.01.2007 Österreich