Bewerbung als Au-Pair

Application Form as au-pair

Questionnaire

Zutreffendes bitte ankreuzen

Please tick where applicable.

Mettre des croix pour les réponses justes.

Bitte in Druckschrift ausfüllen.

Please write in capital letters.

Compléter le questionnaire avec des lettres majuscules.

Angaben zur eigenen Person Details about your person/ Renseignements personnels
Familienname: Surname/ Nom:				Vorname: Name/ Prénom:
Straße und Haus/ Wohnungsnummer: Street and home number/ Numéro et rue:
Postleitzahl und Ort: Zipcode, Town/ Code postal et ville:				Land: Country/ Pays:
Telefon: Telephone/ Téléphone:				Fax: Fax- number/ Numéro de fax:
Alternative Telefonnummer: Alternative telephone no./ Autre numéro de téléphone:				e- Mail: e-mail/ e-mail:
Wann sind Sie am besten telefonisch zu erreichen: What time can we phone you?/ Quad peut-on vous joindre facilement par téléphone?
Geschlecht: Sex/ Sexe:				Geburtsdatum: Date of birth/ Date de naissance:
Staatsangehörigkeit: Nationality/ Nationalité:				Religion: Religion/ Religion:
Reisepaß Nr.: Passport No./ Numéro de passeport:				gültig bis: valid until/ valable jusqu´au:
Ausbildung als: Education/ Formation:				von bis from/ du: till/ jusqu´au:
Beruf: Profession/ Profession:				zur Zeit tätig als: Present employment/ Activité actuelle:
Angaben zum Au-Pair Aufenthalt Details about the au-pair stay/ Renseignements concernant le séjour au pair
Frühestmöglicher Abreisetermin: When could you start? Début au plus tôt le:				Spätester Abreisetermin: When could you start at the latest? Début au plus tard le:
Dauer des gewünschten Aufenthalts 12 Monate ÿ 6 Monate ÿ Length of stay/ Durée de votre séjour: months/ mois months/ mois
		am liebsten first choise/ de préférence		möglich possible/acceptable		notfalls if no other choise/à la rigueur
Großstadt City/ Grande ville		ÿ ÿ ÿ		ÿ ÿ ÿ		ÿ ÿ ÿ
Kleinstadt Village town/ Petite ville
Ländliche Gegend Rural area/ Village, Campagne
Sprachkenntnisse Knowledge of foreign languages/ Connaissances linguistiques
Deutsch German/ Allemand	fließend ÿ fluent/ courant		gut ÿ good/ bon		wenig ÿ little/ peu		keine ÿ none/ aucun
Englisch English/ Anglais	fließend ÿ fluent/ courant		gut ÿ good/ bon		wenig ÿ little/ peu		keine ÿ none/ aucun
Französisch France/ Français	fließend ÿ fluent/ courant		gut ÿ good/ bon		wenig ÿ little/ peu		keine ÿ none/ aucun
Weitere Fremdsprachenkenntnisse: Other languages/ Autre connaissance linguistique:
Wie viele Jahre und wo haben Sie Ihre Fremdsprachenkenntnisse erworben: How long and where did you learn the German language? Combien d´ années et où avez-vous appris ces langues?

Fortsetzung Seite 2

Seite 2

Erfahrung in der Kinderbetreuung Experience with children/ Expérience avec les enfants
Waren Sie bereits Au-Pair im Ausland? Wenn ja, wann, wo und eine kurze Beschreibung. Have you been an au-pair before? If yes, in which country and for how long? Avez-vous une expérience précédente de séjour au pair à l´étranger? Si oui, quand et oύ? Faites une courte description.
Können Sie Referenzen vorlegen? Could you serve the recommendations? Pouvez-vous fournir des références?						ja ÿ yes/ oui			nein ÿ no/ non
Mit Kindern welcher Altersgruppe haben Sie Erfahrungen gesammelt? What age groups did you have experience?/ Avec quelle tranche d´âge avez-vous déjà travaillé?
Babys Newborns/ Nouveau-né ÿ	zwischen 1 und 5 Jahre between 1 and 5 years/ de 1 à 5 ans ÿ			zwischen 6 und 10 Jahre Aged between 6 and 10/ de 6 à 10 ans ÿ					über 10 Jahre over 10/ plus de 10 ans ÿ
Welche Erfahrungen konnten Sie bereits erwerben? What kind of experiences do you have? Quelles experiences vous-avez déjà faire?
			gut good/ bonne		ausreichend fair/ suffisamment			gering poor/ llimité		keine none/ rien
Säuglingspflege Baby Care / Puériculture			ÿ		ÿ			ÿ		ÿ
Körperpflege/anziehen/ zu Bett bringen personal hygiene/clothing/to bring s. o. to bed soins du corps/mettre les vetements/mettre au lit			ÿ		ÿ			ÿ		ÿ
Beschäftigung/spielen/ sportliche Aktivitäten Activities/Playing/Sport activities Occupation/Jouer/ activité sportif			ÿ		ÿ			ÿ		ÿ
Hausaufgabenbetreuung Help with homeworks/ Prendre soin des devoirs			ÿ		ÿ			ÿ		ÿ
Wo konnten Sie diese Erfahrungen sammeln? Where did you gather your experiences? Où vous-avez acquérir vos experiences?
Mit Kindern welches Alters würden Sie gern arbeiten? What age groups do you prefer? Avec quelle tranche d´âge d´enfants préféreriez-vous travailler?
Welche Familienverhältnisse würden Sie akzeptieren? What kind of family would you accept?/ Quelle genre de famille accepteriez-vous?
Familie mit mehr als 3 Kinder A family with more than 3 children/ Famille avec plus de 3 enfants						ja ÿ yes/ oui			nein ÿ no/ non
alleinstehende Mutter A single mother/ Mère seule						ja ÿ yes/ oui			nein ÿ no/ non
alleinstehenden Vater A single father/ Père seul						ja ÿ yes/ oui			nein ÿ no/ non
Familie mit einem behinderten Kind (sollten Sie ja ankreuzen bitte unbedingt die nächsten Felder ausfüllen) A family with a disabled child (if yes, see following) Famille avec un enfant handicapé (Si oui, répondez aux questions suivantes.)						ja ÿ yes/ oui			nein ÿ no/ non
körperlich behindert physically disabled/ Handicapé physique						ja ÿ yes/ oui			nein ÿ no/ non
geistig behindert mentally handicapped/ Handicapé mental						ja ÿ yes/ oui			nein ÿ no/ non
Haben Sie Erfahrung in der Betreuung von behinderten Kindern? Wenn ja, wie lange, wo und eine kurze Beschreibung. Do you have experience with looking after disabled children? If Yes, how long and where and please give a short description of your work! Avez-vous une expérience de la garde d´enfants handicapés? Si, oui, Pour combien de temps et où, et écrivez en peu de mots une déscription de votre l’occupation.
Erfahrung im Haushalt Experience at house-work/ Expérience des tâches ménagères
Wäsche waschen und bügeln ÿ washing, ironing/ Laver le linge et repasser		Aufräumen ÿ cleaning/ Faire le ménage					Kochen ÿ cooking/ Cuisiner
Einkaufen ÿ shopping/ Faire les courses		Arbeit im Garten ÿ gardening/ Jardiner					Backen ÿ bake/ Cuire des aliments
Ihre Angaben zu weiteren Erfahrungen: other/ Renseignements concernant d´autres expériences:

Fortsetzung Seite 3

Seite 3

Hobbys Hobbys/ Loisirs
Können Sie: schwimmen Could you/ Savez-vous: swim/ nager			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Rad fahren ride a bicycle/ faire du vélo			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
reiten ride/ monter à cheval			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Spielen Sie ein Musikinstrument? Do you play any musical instrument?/Jouez-vous d´un instrument de musique?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
weitere Angaben zu Ihren Hobbys: other hobbies and interests:/ Autres renseignements concernant vos loisirs:
Führerschein Driving licence/ Permis de conduire
Haben Sie einen Führerschein? Do you have a driving license?/ Avez-vous un permis de conduire?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Seit wann?/If yes, since when?/ Depuis quand?
Haben Sie Fahrpraxis? Have you had driving practice?/ Avez-vous l´habitude de conduire?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Würden Sie sich zutrauen das Auto der Gastfamilie zu fahren (z.B. zum Einkaufen)? Would you drive the car of the host family (f. e. for shopping)?/ Pensez-vous être capable de conduire la voiture de votre famille d´accueil? (par exemple pour aller faire les courses)			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Haben Sie einen Kurs in Erster Hilfe? Have you taken a course in first aid?/ Avez-vous des notions de secourisme?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Sonstiges Other/ Autres renseignements
Mögen Sie Haustiere? Do you like pets?/ Aimez-vous les animaux domestiques?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Rauchen Sie? Do you smoke?/ Fumez-vous?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Wenn ja, sind Sie bereit im Haus der Gastfamilie und in Gegenwart von Kindern auf das rauchen zu verzichten? If yes, are you prepared to give up smoking in front of the family and the children? Si, oui, pouvez-vous vous en passer en présence des enfants et de la famille?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Leiden Sie an Allergien? Do you suffer from any allergies?/ Êtes-vous allergique?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Haben Sie gesundheitliche Einschränkungen, wenn ja welche? Please give details of any known medical problems or diseases! Etes-vous limiter dans votre état de santé, si oui quels sont les maladies?
Waren Sie bereits Au-Pair in Deutschland? Have you ever been au-pair in Germany? Avez-vous déjà effectué un séjour au pair dans le pays demandé?			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Haben Sie jemals einen nachfolgend genannten Antrag bei der deutschen Botschaft gestellt? Have you ever applied for a visa for one of the beyond listed cases at the German Embassy? Avez-vous jamais présenter une demande pour une visa a l’ambassade de l’Allemagne ?
Auf Asyl for asylum ÿ pour l’asile	Auf einen Studienplatz for a permit for a studyvisit ÿ pour faire des études		Auf einen Gastaufenthalt for a residence permit in a host-program ÿ pour un permis de séjour d’hôte
Wurde Ihnen bereits ein Visumantrag durch die deutsche Botschaft abgelehnt? Did the German Embassy ever refuse one of your visa applications? Est-ce que l’ambassade de l’Allemagne a déjà refuser votre application d’un visa?				ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Gründe und Motivation für den Au-Pair-Aufenthalt Reasons for your au pair stay/ Raisons et motivations pour un séjour au pair
Kulturaustausch und Verbesserung der Sprachkenntnisse/ Culture exchange and Improvement of the language ability/ Echange du Culture et rendre meilleur la connaissances de la langue ÿ		Berufliche Gründe For further vocational reasons Pour compléter une formation professionelle ÿ		Wirtschaftliche Gründe for economic reasons pour raisons de financièrement ÿ
Weitere Beweggründe am Au-Pair Austauschprogramm teilzunehmen. Further considerations for participating in the Exchange-Program. Que est-ce que sont vos autres motifes pour participer au program de l’éxchange?
Ich habe mich außer bei der Au-Pair Agentur CHANCE auch bei anderen Au-Pair Agenturen beworben! I have registered with other au- pair agency! J´avais appliqué pour un séjour au pair avec autres organisation.			ja ÿ yes/ oui		nein ÿ no/ non
Die Bewerbung habe ich allein ÿ mit Hilfe ÿ angefertigt The application form was completed on my own with help J´ai rempli cette demande seule avec l´aide d´une autre personne

Fortsetzung Seite 4

Seite 4

Au-Pair Erklärung
Hiermit erkläre ich , dass ich über unten aufgeführte Details meines Au-Pair Aufenthaltes in Deutschland oder Österreich informiert wurde. Die Gastfamilie übernimmt folgende Leistungen (Lt. Merkblatt der Bundesagentur für Arbeit „Au Pair“ bei deutschen Familien): - stellt mir ein möbliertes Zimmer sowie ausreichend Essen und Trinken zur Verfügung - zahlt mir ein monatliches Taschengeld von 405,98 Euro in Österreich, entsprechend der Vorgaben des Gesetzgebes - gewährt mir mindestens 1 freien Tag pro Woche, sowie nach Absprache freie Zeit für den Besuch eines Sprachkurses - Die Gastfamilie übernimmt die Kosten oder ermöglicht mir den Weg zur Sprachschule - gewährt mir einen bezahlten Urlaub von 4 Wochen, wenn ich 12 Monate von der Familie aufgenommen werde, ansonsten für jeden vollen Monat ein Urlaub von 2 Werktagen - übernimmt die Beiträge für meine Kranken- Unfall- und Haftpflichtversicherung für die Dauer des Aufenthaltes in der Familie - Kosten für die Verlängerung des Au-Pair Visums. Diese Leistungen können nicht an das Au-Pair ausbezahlt werden! Im Gegensatz erbringe ich folgende Leistung: - Kinderbetreuung, zum Beispiel: Begleitung zur Schule oder zum Kindergarten, sowie Abholung der Kinder Säuglingspflege (wickeln, füttern, waschen, anziehen) Hausaufgabenbetreuung Kinder beschäftigen, mit ihnen spielen, spazieren gehen, sinnvoll oder kreativ beschäftigen, vorlesen Babysitting nach Absprache (2-3 Mal in der Woche am Abend, wenn die Gasteltern ausgehen) - Im Haushalt, zum Beispiel: Wäsche in die Waschmaschine legen, zusammenlegen, bügeln Einkaufen Wohnung aufräumen, Staubsaugen, Fußboden wischen Kochen, Geschirr spülen, in die Spülmaschine ein- und ausräumen, in die Schränke räumen Betten machen, beziehen Blumen gießen Haustiere pflegen Im Garten helfen Ich erkläre hiermit, dass ich mich an die gültigen Anmeldefristen für die Arbeits- und Aufenthaltsgenehmigung in Deutschland oder Österreich halte, dass ich die Regeln in der Gastfamilie beachte und den Erziehungsstil der Gasteltern akzeptiere. Ich werde keine weitere Tätigkeit in Deutschland oder Österreich aufnehmen, da mir bekannt ist, dass ich dafür keine gültige Arbeitsgenehmigung habe und mit sofortiger Ausweisung, Einreisesperre oder mit Geldbußen bestraft werden kann. Nach meiner Ankunft in Deutschland oder Österreich sorge ich dafür, dass ich eine gültige Aufenthalts- sowie Arbeitsgenehmigung und die notwendige Krankenversicherung für 1 Jahr habe. Mir ist bekannt, dass ich kein Recht auf Gastfamilienwechsel habe! Nur unter besonderen Umständen, wie finanzielle Schwierigkeiten der Familie, Scheidung der Gasteltern, Umzug, und unter Mitwirkung der Au-Pair Agentur CHANCE kann ich eine Möglichkeit zum Wechsel bekommen. In Notfällen, bei Problemen oder Konflikten kann ich mich, jeder Zeit, an die Au-Pair Agentur CHANCE, unter der Telefonnummer: +49 (0)7231-290470 wenden. Ich erkläre mit meiner Unterschrift das alle von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen, dass auftretende Änderungen unverzüglich der Vermittlungsagentur mitgeteilt werden. Ich bin damit einverstanden, dass die von mir gemachten Angaben elektronisch gespeichert, verarbeitet und zur Abwicklung der Vermittlung weitergegeben werden. I certify by my signature that all my statements correspond to the truth and that the agency will be informed immediately about all modifications which may occur. I agree that the statements made by myself can be stored and processed electronically and that they can be transferred for handling of the arrangement. Je certifie, par ma signature, que tous les renseignements fournis sont exacts et je m´ engage à communiquer toutes modifications ultérieures à l´agence. J´accepte que les renseignements que j´ai fournis soient traités informatiquement, exploités et communiqués aux partenaires de l´agence.
Ort, Datum place, date/ Lieu, date	Unterschrift signature/ Signature
Mitglieds- Nr. 055 Au- Pair- Society e. V. © 1997 – 2015 Au - Pair - Agentur CHANCE ::Austria::

Stand: 07.01.2015